Caso completo

El reto:

Las enfermedades crónicas relacionadas a la dieta (DRCDsegún sus siglas en inglés), incluyendo el cáncer y las enfermedades cardiovasculares, han aumentado en todo el mundo a lo largo de las últimas décadas (Organización Mundial de la Salud, 2003). La comprensión de la relación entre los factores de la dieta y las DRCD puede conducir a estrategias de gestión y prevención con base científica y efectivas en cuanto al costo.

Los Cuestionarios de Frecuencia de Alimentos  (FFQ,según sus siglas en inglés) son la herramienta de evaluación alimentaria más comúnmente usada en estudios epidemiológicos nutricionales debido a su costo y a que son fáciles de administrar. Además, se cree que arrojan estimaciones razonables de ingestas habituales a largo plazo. Ver la figura a continuación.

La ingesta individual de alimentos varía de día a día pordiversas razones que incluyen la edad, el entorno socioeconómico (costo y disponibilidad de los alimentos), día de la semana, preferencia por cierta comida y factores conductuales (Beaton et al, 1979, 1983; Gwon et al, 2004; Willet, 2013). El sexo y el género también constituyen importantes factores determinantes de la dieta, pero no se los ha considerado prospectivamente en el desarrollo, validación e implementación de los FFQ. La búsqueda en PubMed con diferentes combinaciones de las palabras claves “FFQ,” “Cuestionario de Frecuencia de Alimentos,” “Validación” y “Validez” (en inglés) arrojó 1.124 artículos publicados entre enero 1983 y mayo 2014. Se excluyeron estudios realizados en un sólo sexo o con sujetos que no fueran adultos saludables, artículos de revisión, artículos que no estuvieran publicados en inglés y artículos que no se puedan encontrar mediante búsquedas en la red. Los 246 estudios de validación resultantes fueron examinados para identificar el proceso de desarrollo de los FFQ usados en cada estudio. Entre ellos, sólo 148 artículos describen el proceso de desarrollo de FFQ. Debido a que algunos FFQ estaban validados más de una vez, 48 estudios que desarrollaron FFQ fueron identificados para los restantes estudios de validación. Por lo tanto, se analizó un total de 196 estudios de desarrollo de FFQ: se determinó que sólo 21 estudios (10,7%) habían considerado el sexo en la fase de desarrollo de FFQ. El sexo del sujeto de la encuesta se reportó con más frecuencia al determinar el tamaño de la porción (7,7%) que en la selección del alimento o “plato” (5,6%). Entre los 246 estudios de validación, sólo 36,6% reportó resultados por sexo. Ver cuadro a continuación.

Sexo de los sujetos, reportado en estudios de desarrollo y validación de FFQ publicados entre enero 1983 y mayo 2014.

Innovación de género 1: El análisis por sexo en relación al tamaño de la porción aumenta la precisión de la evaluación de la dieta

En Corea, la Cuarta Encuesta Nacional de Evaluación de Salud y Nutrición (KNHANES IV) llevada a cabo en 2007-2009 (Centros de Corea para Control y Prevención de Enfermedades, 2010) reveló diferencias entre hombres y mujeres (mayores de 30 años de edad) en dos dimensiones importantes en el desarrollo del FFQ: 1) tamaño de porción (influenciado por sexo), y 2) selección del plato (influenciada por género). El análisis del tamaño de la porción reveló que el sexo y el género interactúan: los hombres por lo general comen mayores porciones de los alimentos seleccionados, tales como arroz al vapor, básico en la dieta de Corea. En contraste, las mujeres eligen comer porciones mayores de frutas y vegetales, tales como el melón oriental —ver figura abajo. Los platos que consumen con frecuencia también son diferentes según el género (no se muestran datos). Estas diferencias de sexo y género tendrán impacto en las principales fuentes de energía y nutrientes.

Considerar cómo interactúan sexo y género es importante para identificar la asociación entre la alimentación y el cáncer. Se desarrolló un FFQ basado en platos para estudiar las asociaciones entre dieta y cáncer (Park et al., 2011). Se seleccionaron 112 platos considerando la cantidad y frecuencia de consumo, aporte de energía, nutrientes y factores de la dieta relativos al cáncer (CRDF) sugeridos por la Fundación Mundial de Investigación de Cáncer (2007). A cada  plato se le asignaron tres tamaños de porción. Cuando el tamaño de la porción de cada plato fue reevaluado por sexo, el tamaño de las porciones de 94 platos (84%) fue significativamente diferente entre hombres y mujeres, 73% de los ítems eran mayores en hombres que en mujeres (Noh et al, datos no publicados). Tales resultados condujeron al desarrollo de tamaño de porciones específicas al sexo para todos los items del FFQ. Para cada sexo se desarrolló un FFQ corregido.

El FFQ original desarrollado por Park et al. (2011) fue validado en un estudio con 288 adultos entre los que se contaba con 115 hombres y 173 mujeres (50% más que hombres) contra registros de dieta de 12 días recogidos durante un año (Park et al., 2012). El conjunto de datos y los procedimientos se examinaron nuevamente luego de la corrección del tamaño de las porciones entre hombres y mujeres—mientras que los platos para seleccionarse mantuvieron constantes.

– Método: análisis por sexo

Los datos de validación de FFQ se puede reevaluar retrospectivamente para hacer análisis por sexo

1. Los datos se discriminan por sexo.

2. Las opciones de platos en el FFQ se corrigen en cuanto a tamaño de porción para cada sexo.

3. La ingesta de energía, macronutrientes y CRDF se corrige para cada sexo.

4. Los datos corregidos se comparan con los datos originales para lograr una mejor comprensión de la ingesta de alimentos.

Los resultados del estudio de validación fueron evaluados nuevamente después de calcular la ingesta de cada participante con la misma frecuencia de consumo pero con el nuevo tamaño de porción específica al sexo. La ingesta energética calculada con el FFQ corregido aumentó significativamente en los individuos totales y hombres, mientras que la ingesta de grasa aumentó significativamente tanto en hombres como en mujeres (ver tabla, a continuación.  Noh et al, datos sin publicar). La corrección del tamaño de la porción según el sexo condujo a cambios significativos en los niveles de ingesta de CRDF en mujeres, pero no en hombres. El análisis del tamaño de la porción por sexo arroja una nueva luz sobre importantes factores de dieta que incluyen: energía, grasa y dieta en relación al cáncer. Lo que es importante aquí es que los datos agregados no aportaron la historia real sobre varones o sobre mujeres.

Media Diaria en la Ingesta de Nutrientes y CRDF 1) por FFQ Original y Corregido enTamaño de Porciones

	Total de sujetos (n=288)		Varones (n=115)		Mujeres (n=173)
	FFQ original	FFQ Corregido	FFQ Original	FFQ Corregido	FFQ Original	FFQ corregido
Ingesta de nutrientes principales
Energía (kcal)	1877	2023*	2159	2473***	1695	1734
Proteínas  (g)	69,8	68,6	77,7	82,8	64,6	59,4
Grasas (g)	36,2	51,6***	40	59,3***	33,6	46,6***
Carbohidratos (g)	296,8	295,9	332,4	355,2	273,7	257,4
Ingesta de CRDF 1
Carnes rojas (g)	55,0	52,9	66,9	72,7	47,2	40,0*
Carnes procesadas (g)	2,0	2,2	3,3	4,1	1,2	0,9
Frutas (g)	137,5	163,7***	123,1	143,7	146,8	176,8***
Vegetales (g)	314,5	336,4	318,1	321	312,2	346,4
Ajo (g)	5,8	5,1*	6,6	6,9	5,2	4,0***
Zanahoria (g)	7,2	7,4	7,6	8,3	6,9	6,8
Productos lácteos (g)	112,4	112,5	79,5	78,7	133,8	134,5
Legumbres (g)	51,4	51,2	49,3	51,5	52,8	51
Pescado (g)	56,9	57,5	68,8	75,4	49,2	45,8

¹ Factores en la dieta relativos al cáncer sugeridos por la Fundación Mundial de Investigación de Cáncer (2007)

Los valores medios son significativamente distintos de los valores medios del FFQ original (*<0.05, **<0,01, ***<0,001)

– Método: analizar los factores de intersección con sexo y género

Otros factores tales como edad, BMI (Índice de Masa corporal, por sus siglas en inglés), nivel socioeconómico (SES, en inglés) y educación afectan la dieta y sus efectos pueden diferir entre hombres y mujeres. Aunque a las mujeres se las considera más sensibles al modelo social de hábitos alimentarios, una completa revisión de la literatura no respalda esta hipótesis (Cruwys, et al, 2014). En un estudio de calidad de alimentación y BMI entre adultos en Canadá (Sundararajan, et al, 2014), la calidad de la dieta estuvo negativamente asociada con el BMI en un grupo con BMI alto. El autor observó que la asociación era más fuerte en las mujeres. En Reino Unido, en adultos mayores de bajo nivel de educación se observó menor consumo de vegetales en hombres, pero no en mujeres. Las dificultades financieras, por otra parte, provocaron la disminución del consumo de frutas solamente en mujeres (Conklin et al, 2014). Los resultados de estos estudios indican que los efectos de los factores socioeconómicos, educación, BMI y actividad física sobre la dieta son heterogéneos en hombres y mujeres.

Innovación de género 2: comprender las diferencias de género al completar encuestas de dieta mejora la calidad de la información.

Las evaluaciones alimentarias se llevan a cabo en base al supuesto de que las respuestas a los FFQ o a cualquier método de evaluación de dieta son similares entre hombres y mujeres. En algunas culturas, los hombres están menos familiarizados con alimentos específicos y  con el hábito de cocinar que las mujeres. Más aún, los hábitos alimentarios de hombres y mujeres, la predisposición para responder o la familiaridad con una encuesta  con escala de Likert,  o formato de burbujas, difiere. En sociedades en donde los hombres no cocinan o no completan cuestionarios, éstos tienen dificultades para responder encuestas alimentarias.

– Método: análisis por género

1. Analizar el índice de respuesta de hombres y mujeres a las encuestas sobre dieta, por país.

2. Considerar las diferencias de género en cuanto a familiaridad con alimentos específicos y hábitos culinarios.

3. Desarrollar FFQ que todos los participantes puedan comprender y responder.

Los índices de respuesta a las encuestas alimentarias nacionales (entre adultos a partir de los 20 años de edad) difieren por género y país —ver tabla abajo. Los índices generales o de respuesta en Corea son mayores que en los Estados Unidos y el Reino Unido. Es interesante observar que el índice de respuesta en las mujeres de Corea es mucho mayor al de los hombres del mismo país, en oposición a la casi inexistencia de diferencias entre hombres y mujeres de Estados Unidos y Reino Unido. A los fines de minimizar errores sistemáticos debido a diferencias en el índice de respuesta entre hombres y mujeres a nivel nacional, se asignan pesos de muestra a cada participante. Es importante destacar que la baja representación de hombres en una base de datos nacional podría conducir a error al seleccionar tamaños de porción y platos cuando se desarrollan los FFQ.  Los bajos índices de respuesta de uno de los sexos podría llevar a errores en los estudios de validación, así como en los estudios epidemiológicos.

Índices de Respuestas de Adultos mayores a 20 años de edad en las Encuestas Alimentarias Nacionales

País	Método	Sexo	Target	Sujetos	Índice de respuesta	p1)
Corea 2)	24 hs.	Varones	7.836	6.527	83,30%	<0,0001
		Mujeres	10.374	9.504	91,60%
		Total	18.210	16.031	88,00%
Estados Unidos 3)	24 hs.	Varones	8.084	5.925	73,30%	0,1439
		Mujeres	8.395	6.237	74,30%
		Total	16.479	12.169	73,80%
Reino Unido 4)	Diario de 4 días	Varones	2.602	1.675	64,40%	0,842
		Mujeres	2.781	1.775	63,80%
		Total	5.383	3.450	64,10%

• 1) p del χ2 test
• 2)  Ⅳ Encuesta Nacional de Evaluación de Salud y  Nutrición en Corea (2007~2009). Información y datos disponibles aquí
• 3) Datos combinados  Encuesta NHANES 2007~2010. Información y datos disponibles aquí
• 4) Resultados de la Encuesta Nacional de Dieta y  Nutrición Años 1, 2, 3 y 4 (combinados) del Programa Continuo (2008/2009 – 2011/2012); Información y datos disponibles desde aquí

Los FFQ tienden a ser más difíciles o engorrosos para completar que el cuestionario de 24 horas o “24-hr recall (24HR)” porque se les pide a los individuos que contesten preguntas acerca de ingesta usual de alimentos durante un período más prolongado y por lo general la encuesta tiene una extensión de 100 items. Las respuestas de los individuos también están limitadas a la lista de alimentos provistos y tamaños de porciones dados en los FFQ. Pese a que la mayoría de los FFQ formulan la pregunta abierta de “otros alimentos consumidos”, unos pocos encuestados aportan items adicionales en sus respuestas.

A los individuos que se les pidió completar los FFQ reportaron más dificultades en contestar preguntas con múltiples platos que con un plato único, y también más dificultad en elegir el tamaño de la porción que indicar la frecuencia del consumo. A los fines de abordar las dificultades de completar FFQ, se llevó a cabo una encuesta de entrevista cognitiva cualitativa con un FFQ desarrollado por Ahn et al (2007). De los cinco hombres y las quince mujeres que participaron en el estudio, dos hombres demoraron alrededor de 60 minutos en completar el cuestionario de 103 items. El tiempo promedio para completar el FFQ fue de 30,6 minutos para el total de los individuos. Es para destacar el hecho de que ninguno de los cinco hombres cocinaba en su casa, mientras que de las 15 mujeres, todas reportaron ser la cocinera principal del hogar. Varios hombres participantes del estudio expresaron sus dificultad en comprender las imágenes de algunos alimentos, así como la descripción de los tamaños de porciones  (Lee et al., 2007).

Los bajos índices de respuesta de los individuos e índices de respuesta diferencial entre hombres y mujeres en encuestas alimentarias (dentro de un país) dificultaron desarrollar y administrar FFQ que sean igualmente válidos para ambos géneros. Es necesario diseñar FFQ de modo que todos los participantes puedan completarlos con igual precisión.

Innovación de género 3: los FFQ específicos al género funcionan mejor en la validación y análisis de la relación dieta-cáncer

De los 196 estudios de desarrollo de FFQ buscados en la literatura (ver sección El Desafío, arriba), sólo 21(10,7%) desarrollaron FFQ teniendo en cuenta el género. Estos FFQ están categorizados como “FFQ Específico delgénero” (GS-FFQ) y todos los otros se categorizaron como “FFQ No específico delgénero” (NGS-FFQ). El desempeño de los FFQ de las dos categorías se analizaron en los estudios de validación y estudios epidemiológicos nutricionales sobre dieta y cáncer colorrectal (Lee, 2015).

– Método: repensar conceptos y teorías

1. En la fase de desarrollo los FFQ se categorizan por su consideración del género.

a)FFQ Específico del género (GS-FFQ) si se desarrolló con análisis según el género.

b) FFQ No específico del género (NGS-FFQ) si se desarrolló sin análisis según el género.

2. Se identificaron estudios de validación de FFQ en las dos categorías. Las ingestas de nutrientes comúnmente reportados se compararon en relación a los niveles obtenidos por el método de referencia.

3. Se llevaron a cabo meta-análisis para estudios de cohortes prospectivos aplicando GS-FFQ y NGS-FFQ para analizar los efectos de la ingesta de carne roja y carne procesada sobre el cáncer colorrectal.

Los FFQ Específicos del género brindan estimaciones sobre ingesta de alimentos con más precisión y exactitud comparable en hombres y mujeres. De los 246 estudios de validación buscados (ver la sección Desafío), sólo 45 (18,3%) de los estudios aplicaron GS-FFQ. De tales estudios, 46,7% reportaron los resultados por género que es considerablemente mayor a 33,3% reportando resultados por género en estudios aplicando NGS-FFQ. El desempeño de los FFQ en estudios de validación fueron examinados comparando niveles de ingesta para nutrientes comúnmente reportados en ambos grupos—energía, carbohidratos, grasas, proteínas, colesterol, fibra y calcio. La proporción media de ingestas por FFQ en relación a ingesta por método de referencia fueron casi idénticas para GS-FFQ (0,95 en hombres y 0,96 en mujeres) pero considerablemente distantes en estudios con NGS-FFQ (1,00 en hombres y 1,12 en mujeres). Estos resultados demuestran que la precisión de las estimaciones de ingesta de nutrientes son similares en ambos géneros cuando se utilizan GS-FFQ, pero puede ocurrir una sobreestimación significativa de las ingestas en mujeres cuando se utilizan NGS-FFQ. (Lee, 2015) La capacidad de GS-FFQ, en comparación con NGS-FFQ, de estimar ingestas de alimentos en hombres y mujeres con error similar tiene importantes implicancias para la epidemiología nutricional.

Los FFQ específicos del género son más eficaces en detectar la asociación entre ingesta de carnes rojas y cáncer colorrectal.

Lee (2015) analizó el desempeño de GS-FFQ en la detección de la relación dieta-enfermedad. De los 297 estudios en cohortes prospectivos sobre alimentación y cáncer colorrectal seleccionados por la Fundación Mundial para la Investigación del Cáncer (2007, 2011), sólo 32 estudios (10,8%) usaron GS-FFQ. Se llevaron a cabo metaanálisis para estimar los efectos generales de la ingesta de carnes rojas y carne procesada en relación al cáncer colorrectal. Diez estudios de cohorte prospectivos que aplicaron GS-FFQ (n=5) y NGS-FFQ (n=5) demostraron un efecto general de la ingesta de carnes rojas como factor de riesgo para el cáncer de colon (RR=1,10; 95% CI=1,01 a 1,19). No obstante, esta significatividad fue obvia solo en estudios con GS-FFQ (RR=1,16 95% CI=1,00 a 1,32) pero no en estudios con NGS-FFQ (RR=1,05; 95% CI=0,91 a 1.19)—ver figura abajo.

Conclusiones y próximos pasos

La dieta es un factor importante para la prevención y el manejo de DRCD. Los FFQ son la herramienta preferida para establecer y confirmar la relación dieta-enfermedad. El sexo es un determinante crítico de las cantidades de alimentos consumidos, y el género puede influir sobre los tipos de alimentos ingeridos. En la actualidad las y los investigadores que trabajan en epidemiología nutricional rara vez consideran sexo y género en el desarrollo y la validación de los FFQ. La corrección de los tamaños de porción por sexo trajo aparejada una significativamente novedosa comprensión acerca de la ingesta en cuanto a energía, nutrientes y CRDF con efectos diferenciales para hombres y mujeres. Más aún, los hombres más que las mujeres tienden a estar insuficientemente representados en las encuestas alimentarias y reportan mayores dificultades en contestar los FFQ, en particular en las sociedades en que los hombres no acostumbran cocinar. La evidencia limitada demuestra que los GS-FFQ funcionan mejor en estudios de validación y mejor en analizar la asociación entre la ingesta de carnes rojas y cáncer colorrectal. Es de crítica importancia  reconocer estos desafíos de género cuando se desarrollan, validan y aplican los FFQ. Analizar sexo/género y cómo estos interactúan puede conducir a FFQ más precisos y así llevar en última instancia a comprender mejor la relación alimentación-enfermedad.

1. Se necesita desarrollar un FFQ específico al género para la lista de alimentos preseleccionados y sus respectivos tamaños de porción. Los FFQ actuales deben evaluarse en el contexto de conceptos específicos al género y al sexo.

2. Se necesita desarrollar, revisar y validar a los FFQ periódicamente para reflejar cambios en la ingesta de alimentos, comportamiento alimentario y mercados. Mientras la prevalencia de las DRCD aumenta rápidamente en todo el mundo, los recursos para desarrollar herramientas de evaluación de la dieta han ido disminuyendo. Es crucial asegurar los recursos adecuados para la actualización continua de las herramientas de evaluación de la dieta.

3. Los FFQ deben ser simples de comprender y deben prestar especial atención a los hombres, en especial en países en donde no se acostumbra a cocinar a diario.

4. La validez de la evaluación de la dieta depende de bases de datos de composición precisa en cuanto a alimentos, que incluyan componentes bioactivos no nutritivos en los alimentos. Numerosos componentes bioactivos recientemente identificados (tales como la cafeína, las isoflavonas, los polifenoles, etc.) son de suma importancia en el abordaje general y específico al género en la relación dieta-enfermedad. Las bases de datos para estimar los niveles de ingesta de estos componentes están limitadas críticamente para los estudios epidemiológicos.

5. La cooperación internacional para el desarrollo y la validación de FFQ, junto con la expansión de las bases de datos de composición de alimentos es de crítica importancia para comprender la relación dieta-enfermedad que puede variar en los distintos países con características distintivas en su dieta y prevalencia de las enfermedades

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