Resumen del caso 

El reto:

La enfermedad cardíaca isquémica (ECI) es la principal causa de muerte de las mujeres estadounidenses y europeas (OMS, 2008). Sin embargo, la enfermedad cardíaca se ha definido como principalmente masculina y se han creado estándares clínicos basados enresultados y fisiopatología masculinos. Como resultado, a menudo las mujeres son mal o sub-diagnosticadas (Regitz-Zagrosek, 2011; Taylor et al., 2011).

Método: formular preguntas de investigación

Mejorar la asistencia sanitaria de la mujer ha requerido progresos científicos y técnicos; también ha requerido nuevos juicios sociales, médicos y políticos sobre el valor social de las mujeres y una nueva voluntad de apoyar la salud y el bienestar de las mujeres. Analizar el sexo y el género en las enfermedades del corazón ha requerido la formulación de nuevas preguntas de investigación sobre definiciones de enfermedades, síntomas, diagnóstico, estrategias de prevención y tratamientos. Una vez que el sexo y el género fueron tenidos en cuenta en la ecuación, el conocimiento sobre la enfermedad cardíaca aumentó dramáticamente. Como suele suceder, la inclusión de mujeres en la investigación -de diversos antecedentes sociales y étnicos- ha llevado a una mejor comprensión de la enfermedad tanto en mujeres como en hombres.

Innovaciones de género:

La investigación sobre las enfermedades del corazón ofrece uno de los ejemplos más desarrollados de innovaciones de género. A partir de la creciente literatura sobre sexo y género en este área, destacamos varios desarrollos clave:

Redefinición de la fisiopatología de la ECI. Analizar el sexo en la investigación clínica ha llevado a la comprensión de que la enfermedad cardíaca en las mujeres tiene a menudo una patofisiología diferente que en los hombres, especialmente en los adultos jóvenes.

Nuevas técnicas de diagnóstico -algunas todavía experimentales- son más efectivas que la angiografía para comprender las causas de ECI en mujeres con dolor torácico, en ausencia de una enfermedad en las arterias coronarias (CAD).

La comprensión de las diferencias sexuales en los síntomas ha conducido a un diagnóstico más temprano y mejor de la ECI en las mujeres.

Repensar la hipótesis del estrógeno a la luz de los ensayos a gran escala sobre la terapia hormonal menopáusica ha desafiado el concepto (simplificado) de un efecto cardioprotector de los estrógenos.

El análisis de género en factores de riesgo y prevención revela que el hábito de fumar ha sido históricamente mucho más común entre los hombres que entre las mujeres; sin embargo, en algunos países, como Suecia e Islandia, las tasas de tabaquismo son ahora más altas entre las mujeres (Shafey et al., 2009). Los efectos nocivos del humo del tabaco en la aterosclerosis son mayores en las mujeres que en los hombres (Tremoli et al., 2010).

Caso completo

El reto:

Las enfermedades cardíacasse han considerado primariamente enfermedades que afectan a los hombres. Esta percepción puede existir debido a que el infarto de miocardio (MI) se manifiesta aproximadamente diez años más tarde en mujeres que en varones. Sin embargo, la enfermedad cardíaca isquémica (ECI) es un importante factor de mortalidad en mujeres (OMS, 2008). En la actualidad, luego de veinte años de investigación, el estudio biomédico de enfermedades cardíacas ofrece uno de los ejemplos más desarrollados de innovación de género. El análisis de sexo y género posibilitó cambios en la política, aumentó la representación de mujeres en las investigaciones de enfermedades cardíacas y amplió el conocimiento sobre cómo el sexo biológico y el comportamiento de género influyen en las enfermedades cardíacas. Los resultados incluyen mejores diagnósticos y tratamientos en mujeres y varones de igual manera, como así también campañas de prevención que aplican la comprensión del género para promover comportamientos saludables para el corazón y abordar comportamientos de riesgo.

Innovación de género 1: redefinición de la fisiopatología de la isquemia de miocardio

La fisiopatología subyacente en la isquemia de miocardio a menudo varía entre mujeres y varones (Bairey Merz et al., 2010). La angiografía coronaria, el “estándar de oro” para diagnosticar pacientes con angina de pecho (dolor en el pecho), típicamente da como resultado el diagnóstico de enfermedad de las arterias coronarias (CAD) en varones (ver cuadro abajo, derecha) pero con frecuencia no identifica la causa en una gran proporción de mujeres (Shaw et al., 2009; Bugiardini et al., 2005). Como consecuencia, numerosas mujeres con dolor en el pecho, pero con angiogramas “normales” (ver cuadro abajo, izquierda), reciben un diagnóstico y tratamiento insuficiente o incorrecto. Se les dice a muchas mujeres con angina de pecho que no tienen una afección cardíaca significativa.

Sin embargo, nuevos estudios demuestran que el pronóstico para estas mujeres no es bueno: las mujeres con un diagnóstico primario de “dolor no específico en el pecho” pueden sufrir un ataque cardíaco o ataque cerebral poco después de haber sido dadas de alta (Robinson et al., 2008). Esto también puede suceder en hombres con angina de pecho y CAD no obstructiva. Se necesitan estudios aleatorios a gran escala para entender mejor la fisiopatología y terapias óptimas para mujeres y varones con angina y angiogramas “normales” (Shaw et al., 2009).

Estudios a gran escala han descubierto que la angiografía coronaria a menudo no es efectiva para diagnosticar enfermedades cardiacas en mujeres. La Evaluación del Síndrome Isquémico en Mujeres (WISE) del Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre (NHLBI, según su sigla en inglés) de los EE.UU. utilizó innovadoras pruebas y técnicas  de diagnóstico (seleccionadas para obviar dificultades pertinentes a mujeres, tales como dispositivos pare imágenes de mamas) para examinar mujeres que experimentan dolor de pecho pero no presentaban CAD obstructiva (Bairey Merz et al., 1999).

Nuevas investigaciones también sugieren que la afección cardíaca isquémica (ECI) puede describir mejor la afección subyacente en mujeres que la CAD obstructiva o afección  cardíaca coronaria (CHD) (Shaw et al., 2009)—ver Repensando conceptos y teorías. La importancia de reconceptualizar la enfermedad cardíaca en mujeres reside en que las mujeres son más propensas a tener angiogramas normales o no obstructivos (ej.: arterias coronarias abiertas) a pesar de la presencia de angina inestable, síndrome coronario agudo u otras afecciones coronarias. Ver tabla a continuación:

Tabla. Prevalencia de arterias coronarias “normales” y no obstructivas en mujeres en comparación con varones

  N° / Total (%)  
Mujeres Varones Valor P
Síndrome coronario agudo

GUSTO 2

 

343/1768 (19,4)

 

394/4638 (8,4)

 

<0,001

TIMI 183 95/555 (17) 99/1091 (9) <0,001
Angina inestable2 252-826 (30,5) 220/1580 (13,9) <0,001
TIMI IIIa6 30/113 (26,5) 27/278 (8,3) <0,001
MI sin elevación segmento ST2 41/450 (9,1) 55/1299 (4,2) 0,001
MI con elevación segmento ST2 50/492 (10,2) 119/1759 (6,8) 0,02
Abreviaturas: GUSTO, Utilización global de estreptoquinasa y t-PA para arterias coronarias obstruidas; MI, infarto de miocardio; TIMI, Trombosis en infarto de miocardio

 Tabla reproducida con permiso de Bugiardini et al., 2005.

– Método: análisis por sexo

Para interpretar la fisiología, las enfermedades y los resultados específicos de cada sexo, los datos deben ser recolectados y analizados por sexo. El estudio WISE evaluó sólo mujeres, aunque ha sido citado como evidencia de diferencias en fisiopatología según el sexo. Para determinar diferencias por sexo, se necesita una cantidad suficiente tanto de hombres como de mujeres y las muestras se deben corresponder o los datos se deben ajustar para controlar factores potencialmente engañosos tales como edad, estado reproductivo, estado socioeconómico, composición corporal, comportamientos de protección o riesgo, etc. (Ver Diseño de Investigación Biomédica y de Salud).

Innovación de género 2: nuevas técnicas de diagnóstico

La angiografía coronaria es ampliamente considerada el “estándar de oro” para evaluar la afección cardíaca coronaria. La angiografía, sin embargo, puede causar hematomas y otras complicaciones de sangrado, que ocurren con mayor frecuencia en pacientes mujeres que en hombres (Berry et al., 2004). Las innovaciones relativas al género en el diagnóstico incluyen nuevos procedimientos de angiografías −tales como el ingreso por la arteria radial− lo que reduce las complicaciones del sangrado (Cantor et al., 2007). Tales innovaciones, especialmente importantes para pacientes mujeres, pueden beneficiar también a pacientes varones.

Importantes innovaciones futuras relativas al género incluirán nuevas técnicas de diagnóstico que proporcionan evidencia de causas fisiopatológicas de isquemia de miocardio en individuos con dolor de pecho pero CAD no obstructiva -en riesgo de MI subsiguiente o angina inestable. Estas incluyen:

  • Pruebas de reactividad coronaria (von Mering et al., 2004; Pepine et al., 2010).
  • Ultrasonido intravascular (IVUS) (Khuddus et al., 2010).
  • Imágenes por resonancia magnética cardíaca (MRI) y espectroscopía cardíaca (Ishimori et al., 2011; Buchthal et al., 2000).
  • Imágenes avanzadas por radionúclidos, inclusive tomografía por emisión de positrones (PET) (Johnson et al., 2011).
  • Ecocardiografía de estrés de perfusión (Kaul, 2011).
 Innovación de género 3: comprensión de las diferencias sexuales en los síntomas

La comprensión de los síntomas del síndrome coronario agudo (ACS) es crítica para optimizar el tratamiento y los resultados. Un estudio internacional de 26.755 pacientes (29%) mujeres con ACS descubrió que “el dolor de pecho era el síntoma más común tanto para hombres (94%) con para mujeres (92%)” (Dey et al., 2009). Sin embargo, se observaron diferencias estadísticamente significativas por sexo en náuseas y dolor de mandíbula, más comunes en mujeres. Estos síntomas son con frecuencia etiquetados como “atípicos” (Omran et al., 2006; Chen et al., 2005). Reconocer las diferencias en cuanto a sexo en la sintomatología es importante para mejorar el diagnóstico y el tratamiento oportuno especialmente para las mujeres (Zbierajewski-Eischeid et al., 2009).

Innovación de género 4: repensar la hipótesis del estrógeno

La aparición tardía de la enfermedad cardíaca y muerte en mujeres versus varones generó la hipótesis de que el estrógeno es un protector cardíaco. En el pasado se abogaba por tratamientos hormonales para mujeres postmenopáusicas sobre la base de que reducirían el riesgo de enfermedades cardíacas. La hipótesis del estrógeno impulsó considerables investigaciones básicas y clínicas, y “hasta la aparición del estudio HERS (Estudio del Corazón y Reemplazo de Estrógeno) en 1998, erróneamente se creía que (la terapia hormonal) brindaba protección contra el desarrollo de la enfermedad cardiovascular” (Khan et al., 2009).

La controversia surgió cuando en 1985 aparecieron informes que ponían en conflicto la relación entre las enfermedades cardíacas y la terapia hormonal de la menopausia (MHT): el Estudio Framingham reportó aproximadamente más del doble de CHD en los usuarios versus los no usuarios (Wilson et al., 1985), mientras que el Estudio de Salud de Enfermería (Nurses’ Health Study) , una cohorte de menor edad,  reportó la mitad en los índices en usuarios de MHT (Stampfer et al., 1985). Numerosos ensayos clínicos reportaron un aumento en los ataques cardíacos durante el primer año de uso de MHT y ningún beneficio a largo plazo (Hulley et al., 1998). Ver Método.

– Método: formulación de preguntas para la investigación

La aparición temprana de la CHD en hombres dirigió la investigación de la enfermedad cardíaca en mujeres hacia la hipótesis ampliamente aceptada de que el estrógeno premenopáusico era protector. Esto originó una difundida promoción de la terapia hormonal postmenopáusica como una estrategia preventiva en mujeres mayores. El cuestionamiento de estas presunciones y la reformulación de las preguntas de investigación ha demostrado que la MHT aumenta (en lugar de disminuir) el riesgo y ha desafiado el sesgoen la interpretación de más de una década de investigación.

La reformulación de las preguntas de investigación condujo a nuevos estudios que demuestran que la MHT es ineficaz para reducir el riesgo de la enfermedad cardíaca en la población general. Los estudios de placebo controlado de la MHT llevados por la Iniciativa de Salud de la Mujer (WHI) marcaron un hito: confirmaron un aumento de MI, infarto y serios coágulos para la terapia de estrógeno-progestina. La terapia sólo con estrógeno aumentó el riesgo de ataque cerebral y no modificó el riesgo de CHD. Como resultado, la  FDA (Administración de Drogas y Alimentos) de los EE.UU. solicitó la adición de advertencias “en recuadro negro” acerca de productos de estrógeno y progestina, declarando que no se debe usar ninguno de éstos para prevenir CHD (Stefanick, 2005). El American College of Cardiology manifiesta que la “terapia hormonal y los moduladores selectivos de los receptores de estrógeno (SERM) no se deben usar para la prevención primaria o secundaria de CVD” (Mosca et al., 2011).

 Innovación de género 4: análisis por género en factores de riesgo y prevención

La mayoría de los factores de riesgo para IHD (ej.: edad avanzada, perfiles lipoproteicos adversos, hipertensión arterial, altos niveles de glucosa, diabetes, tabaquismo, obesidad, inactividad física y dietas de alto contenido graso) se aplican tanto a mujeres como a varones. Sin embargo, existen diferencias en la prevalencia e impacto adverso de estos factores de riesgo (Mosca et al., 2012).

Fumar, por ejemplo, históricamente ha sido mucho más común en hombres que en mujeres; aproximadamente 20% de los fumadores de tabaco en el mundo son mujeres (OMS, 2010). Sin embargo, en algunos países tales como Suecia e Islandia, los índices de fumadores son en la actualidad mayores en mujeres que en hombres (Shafey et al., 2009). En general, el hábito de fumar está decayendo en mujeres en EE.UU y Europa Occidental y otros países industrializados pero permanece estable o en aumento en el Sur, Centro y Este de Europa y en muchas partes del mundo en desarrollo (Shafey et al., 2009).

Fumar es la principal causa de muerte prevenible en EE.UU y Europa, y es un importante factor de riesgo para los ataques cardíacos y cerebrales (Shafey et al., 2009). Las y los investigadores que examinaron 3.587 mujeres y hombres en cinco países europeos para el estudio europeo del espesor íntima-media carotídeo (EIM) y progresión como predictores de eventos vasculares (European Carotid Intima Media Thickness and IMT-PROgression as Predictors of Vascular Events (IMPROVE)) hallaron que el tabaquismo aumenta la arterosclerosis tanto en hombres como en mujeres. Sin embargo, el efecto es el doble en mujeres que en hombres (Tremoli et al., 2010).

– Método: analizar género

Los avisos publicitarios de las compañías multinacionales de tabaco han vinculado durante muchos años el fumar con la esbeltez, sensualidad, inteligencia y modernidad, una táctica desplegada en forma creciente en los países en desarrollo (“Fumar en gran cantidad no provoca ni tos”*). El análisis por género puede ayudar a las y los consumidores a comprender cómo los anuncios juegan con la imagen popular de femineidad y masculinidad para vender un producto. Prohibir la fabricación y venta de cigarrillos, sumado al esfuerzo de desmitificar el hecho de fumar en películas, televisión y otros medios, puede contribuir a evitar esta enfermedad (Proctor, 2011).

*N.del T.: Se hace referencia al eslogan publicitario de cigarrillos Old Gold, 1929. “Not a Cough in a Carload

Conclusiones

El análisis por sexo en el contexto de la investigación de las enfermedades cardíacas ha revelado diferencias clínicamente significativas en fisiopatología, entre hombres y mujeres. La concientización de estas diferencias por sexo ha guiado el desarrollo de nuevos diagnósticos tales como la medición de la reserva del flujo coronario. La formulación de las preguntas de investigación permitió a las y los investigadores descartar la presunción de que la terapia hormonal para la menopausia protege contra las enfermedades cardíacas. Combatir el tabaquismo ha requerido el análisis tanto de género como de sexo: los roles por género influyen en el patrón de consumo de tabaco en hombres y mujeres, mientras que las diferencias biológicas sexuales existen en la susceptibilidad de hombres y mujeres a enfermedades coronarias con relación al cigarrillo.

Próximos pasos

1. La OMS ha pedido la investigación para “incorporar sistemáticamente la atención al sexo y al género en el diseño, análisis e interpretación de los hallazgos.” La OMS también recomienda aumentar la cantidad de mujeres de mayor edad en los ensayos clínicos con el fin de establecer guías de tratamiento específicas por sexo y edad (OMS, 2009).

2. En 2008, la FDA de EE.UU. llevó a cabo talleres para preparar un documento guía sobre el “estudio y análisis de diferencias sexo/género en estudios de dispositivos médicos cardiovasculares”. Además, el Congreso de los EE.UU. aprobó la Ley de Educación, Análisis e Investigación de Enfermedades Cardiovasculares y Tratamiento para las Mujeres, que busca promover el análisis de sexo y género en investigación médica y de salud. (Dhruva, 2011). Desde la década del ’80, el NIH  y la FDA han alentado la inclusión de mujeres y minorías en todas las investigaciones financiadas por el estado. Aun así, a pesar de las guías federales, son menos las mujeres que participan en los estudios (ver, por ejemplo, ensayos clínicos en CVD Diseño de Investigaciones Biomédicas y de Salud ) (Maas et al., 2010). Es necesario un mayor progreso en estas áreas.

3. En 2005,  la Sociedad Europea de Cardiología  lanzó su Iniciativa “Women at Heart” con el fin de cerrar “una molesta brecha en el conocimiento, comprensión y concientización general de la enfermedad cardiovascular en mujeres, a través de audiencias médicas. El principal objetivo de Women at Heart es mejorar el manejo profesional médico de mujeres en riesgo de enfermedades cardiovasculares (European Society of Cardiology, 2011). La  Agencia Europea de Medicamentos  ha expresado la necesidad de que los ensayos clínicos incorporen proporcionalmente  a mujeres que sean representativas del segmento entre los pacientes con enfermedades cardíacas reales, y que las/os investigadores recaben datos para evaluar la seguridad y eficacia de los tratamientos en mujeres y hombres (European Medicines Agency, 2006)

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